今天跟大家分享的一个主题是病理取向还是功能取向，借着这样一个话题来谈一谈孤独症谱系障碍的临床干预。那么大家都是临床的精神科医生，对由于孤独症谱系障碍简称孤独症，又是一个时代的热点话题，即使不是儿童精神科的医生，可能对这个孤独症也是比较熟悉和了解。美国的今年的这个 cdc 它的这个流行率已经在儿童的这个人群当中达到了1/44。也就是说每 100 名儿童当中就几乎有两个以上可能患有孤独症谱系障碍。因此这个病从原来的一个罕见病，现在逐渐的变成了一个常见病。那不仅是患病率在增加，老百姓的认识在提高。同时由于这个疾病他对孩子和家庭的影响还是非常的深重，这个几乎影响到孩子发展的各个方面，家长这个对孩子的干预也是不遗余力。因此在临床上也就存在着这个各式各样的有教育的方法，有这个那个这个各种生物，物理的、能量的治疗等等可以说孤独症谱系障碍，他的临床干预是五花八门，用五花八门来形容一点也不为过。

那么如何看待这林种种五花八门的干预措施，如何指导家长去选择干预的方式和方法，我觉得这是每一个临床医生都需要思考的一个话题。那么我对这个话题的一个思考，借助于这样两个方向，一个叫病理取向的，一个叫功能取向的干预所谓的病理取向，这是我们做临床医生实际上都比较追求的。那么做科研工作者也是比较追求的一个方向。

一个疾病我们总希望能够找到他的病因如果实在找不到病因，那我们找到它的病理机制如果实在找不到明确的病理机制，那么我们如果能够找到一些假说，比方在我们精神科的各种各样的假说太多了。实际上我们精神科绝大部分的疾病都不是明确的病因或者是明确的病理机制说指导下的一种临床，而是各种假说指导下的临床。那大家耳熟能详的像多巴胺假说，五羟四胺假说，神经递质等等这个这些讲述。那这些讲述实际上在一定程度上也是体现着一些病理的取向也是体现着一些病理的取向。而且这些假设在临床上也确确实实在指导着我们很多对精神科疾病的一些治疗。那么应该说一生他有一个先天的本能对吧，就是希望能够找到病理病机，然后根据病理病机进行施制。那在临床上一些疾病在病因病理机制尚未颤明的时候，也需要科学家、临床医生对这个方面进行积极的探索进行积极的探索。那么探索有所得就可以提出一些假数。然后这些讲说在通过临床的验证得到证实或者得到这个抛弃。那么这个就是我们所谓的临床研究。

目前来讲大家比较一致的共识是什么呢？孤独症谱系障碍它是一个先天的脑神经发育性的一个障碍，这是一个很笼统的但是是大家共识的一个意见，就笼统的来说大家是共识。第二个共识就是笼统的是脑神经发育障碍，就是具体的病因病机目前尚不清楚，那么尚不清楚就值得探索值得研究。而那实际上也不乏对孤独症谱系障碍在临床干预上的一些探索和研究。那实际上来讲，这些研究有的甚至都发表到一些科研文献上，但多数的科研文献上的文章没有这个经得起实践的考验。

我们应该对这一类的治疗采取一个什么样的看法和态度？我们讲这个病理取向应该是面向未来的，是研究区研究这个研究范式的。那么研究范式他就要讲究研究的这些几个原则，比方说知情同意的原则对吧，然后这是非常重要的原则也就是说你一定要告诉老百姓，那我们是在做这个方面的研究，我们还不能确切的知道它到底有效还是没效，甚至它的副作用或者是危害。目前我们有些还不是特别的清楚对吧。

第二点，这个治疗应该是免费的，应该是免费的，而不应该是收费的对吧。你作为一个研究纳入到纳入的被试，还不能因为这个治疗而收费。那在知情同意里边，其实还有一个重要的原则，就是这患者还可以随时退出，自主的自由的退出对吧，甚至不能不仅不收费，我们还应该对这些被试吧，给他一定的这种务实补贴务工补贴对吧等等所以这是研究范式，所以包括未来在孤独症谱系障碍这个症真正的病因病机，还得不到一个很好的公认的说法。

实际上绝大部分的这些治疗实际上既浪费了孩子和家长的这个金钱，同时更关更为关键的是有可能因为一些家长就信了我们这样的一个假说对吧，他就忽视了其他的一些行之有效的干预途径吧？对，这个孩子的时间实际上也是一种耽误。那我们说这是病理取向对吧？总结来讲，病理取向应该是以研究范式来对待看待，而不应该过早临床化，我们应该怎么样看待孤独症剖析障碍的临床干预呢？所以病理取向这个目前是没有行政依据支持，那就只能转而找这个功能取向，转而找功能取向。什么叫功能取向啊？功能取向实际上就是问题为导向也就是说这个病它的病因病机我们虽然不清楚，但是这个病比方过度这种剖析障碍给孩子带来的影响我们是可以看到的。你比方说他不听不说不看，那么他在生活当中对吧，就会失去很多学习的机会。那伴随着这些学习机会的丧失，这个孩子就有可能在语言、这个自理、自立、生活能力等等这些行为能力上对吧，他可能就要落后于。同龄的孩子。那么针对这些行为，而这些一个的行为能力对于孩子来说又是非常关键的适应性的技能对吧？所以如果这个孤独症剖析还剖析障碍无论什么原因导致的，但是它确实影响到了这个每一个孩子要适应社会、适应生活所需要的这些适应性的行为技能的发展。那我们就把这些适应性的行为技能作为干预的方向和干预的目标，对他们进行临床的干预。

如果我们把孤独症孩子从一个个的不能到变成一个的能，那么这个孩子的质量、生活面貌就会得到极大的改善就会得到极大的改善。而功能取向或者是行为取向的这种干预，它需要的是什么呢？它需要的是人也就是说老师和孩子面对面手把手这样一种方式这样一种方式。所以相对来说，当然这个老师可以是专业的老师，也可以是家长，无论是借助于专业的老师还是借助于家长，他都需要面对面手把手面对面手把手，尤其是对一些功能相对比较低对吧，症状比较典型的孩子。这种面对面手把手我们叫一对一的桌面教学，他甚至是孤独症的孩子，从一个不理会人对吧，到比较有状态的看能听会说，他只实现这样一个转变的核心的或者必要的途径我们经常在临床上跟家长指导对吧，就是比方说我们看到一个孩子不听不说不看对吧，而且两岁了，仍大部分的时间都会沉浸在自我的世界里，对周围不理不会。那么像这样的孩子，要想真正的把他从这个自我世界的拉出来，很有必要。

进行一些一对一桌面的以行为功能为取的这样的一些训练。那么这就是今天我大概给大家这个所传达的这样一层意思，再总结一下目前为止病理取向的治疗只能是研究范式的或者说研究范式的病理取向的治疗我们是赞同的，但是要以研究范式要知情同意要免费要给家长或者孩子以相应的补贴。那么功能取向才是比较有循证依据支持，而且是孩子必要的这样的一种临床干预的途径。既然是有循证依据支持，而且是必要的，那么我们作为临床一生应该更多的在干预上要向家长推荐行为取向或者是功能取向这样一个途径。

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